高額療養費制度

定義

高額療養費制度は、同じ診療月に支払った保険診療の自己負担が、年齢や所得に応じた自己負担限度額を超えた場合に、超過分の給付を受けられる制度です。自由診療、入院時の食事代、差額ベッド代などは同じ扱いにならないため、請求前に保険診療分を分けて確認します。

確認する単位

• 診療月：月をまたぐ治療は、原則として月ごとに計算します。
• 所得区分：上限額は一律ではなく、年齢と所得区分で変わります。
• 世帯合算：同じ世帯の対象自己負担を合算できる場合があります。
• 多数回該当：直近の一定期間に複数回該当すると、以後の上限が下がる場合があります。

申請前の注意

マイナ保険証による限度額情報の提供や限度額適用認定証を利用できれば、窓口支払いを上限までに抑えられる場合があります。利用条件や申請先は加入する保険者によって異なります。手術や入院が決まった時点で、医療機関の相談窓口と保険者へ確認すると、いったん大きな金額を立て替える負担を減らせます。

厚生労働省は制度見直しを公表しているため、古い上限表を固定的に使わず、受診月に適用される区分を公式資料で確認する必要があります。